Déclaration Maladie Collective - PSPI, Courtier d'assurances à Genève, Suisse

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PSPI, Courtier d'assurances à Genève, Suisse

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Assureur
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Adresse
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Personne assurée
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Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
Date de naissance*
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Etat civil*
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Téléphone*
No AVS*
Engagement
Date d'engagement*
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Fonction dans l'entreprise*
Place habituelle de l'assuré*

secteur d'entreprise : réception, secrétariat, informatique, salle des machines…
Fonction*
- Cadre Supérieur
- Cadre Moyen
- Employé/ouvrier
- Apprenti
- Stagiaire
Date de fin de stage
JJ slash MM slash AAAA
Date de fin d'apprentissage
JJ slash MM slash AAAA
Rapport de travail*
- Contrat à durée indéterminée
- Contrat à durée déterminée
- Contrat de travail résilié
jusqu'au
JJ slash MM slash AAAA
pour le
JJ slash MM slash AAAA
Taux d'occupation contractuel (%)*
Occupation
- Irrégulière
- Chômage partiel
Horaire de travail de l'assuré*

heure par semaine
Nombre de jours par semaine*
Horaires de travail usuels de l'entreprise*

heures par semaine
Incapacité de travail
A cessé le travail pour maladie dès le*
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*
- Complètement
- Partiellement
Partiellement à (en %)
Durée prévue de l'absence
- Supérieure à 1mois
Le travail a été repris ?
Si oui, depuis quand ?
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partiellement (%)
Estimez-vous un contrôle du patient nécessaire ?
- Oui
- Non
Médecin traitant/Hopital
Nom*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays
Téléphone
Salaire
Selon AVS ou police si convenu différement
Salaire de base brut avant le début de I'incapacité de travail ou la moyenne des douze derniers mois en cas de périodes de travail irrégulières ou de fortes variations**
CHF par Heure CHF par Mois CHF par Année
Allocations pour enfants, famille
Gratification, 13" mois de salaire (et suivants)*
CHF par Heure CHF par Mois CHF par Année
lndemnités pour vacances, jours fériés
Autres complémenls de salaire
Genre de complément de salaire
Imposé à la source
- Oui
- Non
No RCE
Coordonnées de paiement
Paiement à
- Employeur
- Personne assurée
A verser sur
- Compte bancaire
- CCP
N° CCP
Nom de la banque
Titulaire du compte
IBAN
Adresse de la banque
Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays
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